西医内科学 风 湿 性 疾 病 习 题（四）
2022-12-22知识大全刊然325°c
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西医内科学 风 湿 性 疾 病 习 题（四）
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西医内科学 风 湿 性 疾 病 习 题（三）
四、病历分析
（一）、病历摘要：患者，女性， 50 岁，近一年来双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节、双膝关节反复肿痛，早晨起床时有僵硬感约2小时，活动后可缓解。近半年有口干、眼干、牙齿呈片状脱落，夜间需频繁饮水，进干食时需要配水送下；既往史（-）。查体：口腔内有3个缺齿，留有残根，左手2、3、右手2、3、4、5近端指间关节可见梭形肿胀、双手2、3掌指关节、双腕关节肿胀，压痛阳性，双肘关节伸侧可见皮下结节，无压痛，无红肿。
辅助检查：血常规：WBC 5.1×109/L,HGB 95g/L,PLT 532×109/L ,RF 160IU/ml， ESR 87mm/h,CRP34mg/L。
根据以上资料，该患者初步诊断及诊断依据是什么？需要与哪些疾病相鉴别？需进一步行哪些检查？治疗原则有哪些？
分析步骤
1、诊断及诊断依据
（1）本病例初步印象是类风湿关节炎
（2）诊断依据
1）女性，50岁；
2）起病缓慢，病史1年；
3）有晨僵症状，时间持续＞1小时；
4）三个以上的关节区的关节炎；
5）手关节炎，累及腕、掌指关节、近端指间关节；
6）有对称性关节炎；
7）有类风湿结节；
8）查类风湿因子阳性；
根据1987年美国风湿病学会诊断分类标准，该患者符合其中6条，诊断类风湿关节炎成立。
2、鉴别诊断
（1）骨关节炎：本病为非炎症、退行性关节疾病，发病年龄多在45岁以上，随年龄增加发病率升高，多发生于双手远端指间关节及承重关节，如膝关节、脊柱等，X线示关节边缘呈唇样增生或骨刺形成，关节软骨下骨质沉着硬化，RF往往呈阴性，血沉及CRP一般不高。
（2）系统性红斑狼疮：某些SLE患者有对称性手关节炎，RF阳性，酷似类风湿关节炎，但SLE往往抗核抗体、抗ds-DNA、抗Sm抗体为阳性，可有肾脏、血液系统、肌肉、皮肤、肺脏等多系统损害。
（3）干燥综合征：该患者有口干、眼干、牙齿片状脱落等症状，需要注意类风湿关节炎所引起的继发性干燥综合征，需要行进一步检查。
3进一步检查
（1）一般项目：血、尿、便常规；肝功、肾功、胸片、双手X线片、心电图、腹部B超等；
（2）特殊抗体检查：抗CCP、AKA、抗核抗体、抗ds-DNA、抗ENA等抗体；
（3）其他检查：唾液流率、泪液分泌试验、角膜染色、泪膜破裂时间等检查。
4、治疗原则
（1）一般治疗:急性期注意休息、关节制动，恢复期进行关节功能锻炼；
（2）药物治疗：应用非甾体抗炎药、改变病情抗风湿药，必要时应用小剂量糖皮质激素；
（3）对症治疗：应用改善口干、眼干的药物，保持口腔清洁、应用人工泪液等治疗。
（二）病历摘要 女性，32岁。已婚。颜面红斑伴水肿2个月，间断发热、咳嗽、咳痰1月。既往史：（-）。查体：体温38.6℃,血压155/96mmHg，颜面可见对称性蝶形红斑，不累及鼻唇沟，眼睑水肿，双肺呼吸音粗，双肺底均可闻及细小湿啰音，心率92次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢Ⅲ度可凹性水肿。辅助检查：血沉65mm/h；血常规：白细胞2.3×109/L，血红蛋白53g/L，血小板63×109/L；尿常规：蛋白++++；血浆白蛋白 24 g/L；腹部B超及胸部B超示：腹腔积液及胸腔积液。抗核抗体1：640均质型
根据以上资料，该患者初步诊断及诊断依据是什么？需要与哪些疾病相鉴别？需进一步行哪些检查？治疗原则有哪些？
分析步骤
1、诊断及诊断依据
（1）本病例初步印象
系统性红斑狼疮
肺部感染？
（2）诊断依据
1）女性，32岁；
2）病史2月；
3）有颜面蝶形红斑；
4）有肾脏病变，尿蛋白4+；
5）有血液系统受累，白细胞下降、贫血、血小板减少；
6）有多浆膜腔积液；
7）有咳嗽、咳痰症状，双肺呼吸音粗，双肺底均可闻及细小湿啰音；
根据1997年美国风湿病学会诊断分类标准，该患者符合11条中的4条，诊断系统性红斑狼疮成立，肺部感染可能。
2、鉴别诊断
（1）溶血性贫血：约2%的患者以溶血性贫血起病，不伴或很少伴有SLE的其他症状，易误诊。该患者除有贫血以外，还有颜面蝶形红斑、肾脏病变、多浆膜腔积液等表现，再进一步行抗核抗体谱检测以明确。
（2）肾病综合征：该患者有大量蛋白尿，高血压、低蛋白血症、多发性浆膜腔积液等肾病综合征的表现，但除了以上表现外，还有蝶形红斑，血液系统异常，故可行抗核抗体、抗ds-DNA、抗Sm抗体等自身抗体检查以明确。
3、进一步检查
（1）一般项目：血、尿、便常规；24h尿蛋白定量；补体C3、C4、肝功、肾功、血脂系列、胸片、心电图等；
（2）特殊抗体检查：抗核抗体、抗ds-DNA、抗ENA、抗磷脂抗体等；
（3）其他检查：肾脏活检；
4、治疗原则
（1）一般治疗：心理疏导、卧床休息、避免日晒、避免应用诱发病情活动的药物、及早发现和治疗感染；
（2）药物治疗：糖皮质激素、免疫抑制剂（环磷酰胺）、静脉应用丙种球蛋白等
（3）其他检查：抗凝治疗、抗感染、降血脂、维持水、电解质平衡等对症治疗；
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